Ból jest odczuwany w konkretnym miejscu, ale jego mechanizm nie zawsze ogranicza się do tego miejsca.
Układ ruchu, narządy wewnętrzne, tkanka łączna i układ nerwowy nie funkcjonują jako niezależne systemy. Są ze sobą powiązane anatomicznie, mechanicznie i neurofizjologicznie.
Z tego powodu fizjoterapeuta, badając pacjenta z przewlekłym bólem kręgosłupa, ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej czy dolegliwościami w obrębie miednicy, może uwzględnić również struktury trzewne.
Nie dlatego, że każdy ból pochodzi od narządów wewnętrznych.
Dlatego, że narządy są częścią tego samego układu biologicznego, który uczestniczy w powstawaniu i modulowaniu objawów.
Anatomia nie kończy się na mięśniu
Narządy wewnętrzne nie znajdują się w jamach ciała jako całkowicie odizolowane struktury.
Ich położenie i ruchomość są związane z otaczającymi tkankami poprzez otrzewną, więzadła, krezki, tkankę łączną i inne struktury podporowe. Pozostają również w relacji z przeponą, ścianą jamy brzusznej, kręgosłupem i miednicą.
Każdy oddech, zmiana ciśnienia w jamach ciała czy fizjologiczny ruch narządów powodują zmianę napięcia i obciążenia otaczających tkanek.
Istotnym mechanizmem jest tutaj mechanotransdukcja – proces, w którym bodziec mechaniczny jest odbierany przez tkanki i przekształcany w sygnał biologiczny.
Nie oznacza to, że „narząd przesuwa kręgosłup”. Oznacza natomiast, że mechanika różnych struktur organizmu pozostaje ze sobą powiązana.
Dlatego podczas badania fizjoterapeutycznego znaczenie może mieć nie tylko ruchomość stawu czy napięcie mięśnia, ale również sposób, w jaki dana okolica współpracuje z sąsiednimi strukturami.
Drugi poziom połączeń – układ nerwowy
Jeszcze ciekawszym mechanizmem jest neurofizjologia.
Narządy wewnętrzne posiadają własne unerwienie czuciowe. Informacje z trzewi docierają do ośrodkowego układu nerwowego za pośrednictwem włókien aferentnych i są integrowane z informacjami pochodzącymi m.in. ze skóry, mięśni i stawów.
Jednym z ważnych pojęć jest konwergencja trzewno-somatyczna. W uproszczeniu oznacza ona, że informacje pochodzące z narządów wewnętrznych i struktur somatycznych mogą być przetwarzane przez wspólne lub nakładające się sieci neuronalne.
Jedną z konsekwencji takiej organizacji układu nerwowego jest możliwość występowania bólu rzutowanego – sytuacji, w której ból odczuwany jest w innym obszarze niż jego pierwotne źródło.
Współczesne badania nad bólem trzewnym pokazują, że przetwarzanie tych informacji jest znacznie bardziej złożone niż proste „przeniesienie bólu” z jednego miejsca do drugiego [1,2].
Dlatego w fizjoterapii warto zadawać nie tylko pytanie:
„Gdzie boli?”
ale również:
„Jakie struktury i mechanizmy mogą uczestniczyć w powstawaniu lub podtrzymywaniu tego objawu?”
Nocycepcja to nie to samo co ból
Warto rozdzielić jeszcze dwa pojęcia: nocycepcję i ból.
Nocycepcja oznacza przetwarzanie informacji o potencjalnie zagrażającym bodźcu przez układ nerwowy. Ból natomiast jest świadomym doświadczeniem powstającym w wyniku złożonego przetwarzania informacji przez układ nerwowy.
Dlatego sam bodziec z tkanki nie determinuje automatycznie intensywności odczuwanego bólu.
Znaczenie mają również m.in. wcześniejsze doświadczenia, stan układu nerwowego, modulacja zstępująca, kontekst oraz informacje pochodzące z innych struktur.
Dotyczy to zarówno bólu somatycznego, jak i trzewnego.
To ważne również z perspektywy terapii manualnej: jej działanie nie musi być wyłącznie lokalne. Współczesne opracowania wskazują na złożone interakcje pomiędzy bodźcami mechanicznymi, układem czuciowym, autonomicznym układem nerwowym i kontekstem terapeutycznym [3].
Jak takie myślenie wygląda w gabinecie?
Wiedza o zależnościach anatomicznych i neurofizjologicznych ma znaczenie przede wszystkim wtedy, gdy przekłada się na badanie konkretnego pacjenta.
Pacjent z bólem odcinka lędźwiowego
Pacjent zgłasza przewlekły ból dolnej części pleców. Fizjoterapeuta ocenia kręgosłup, biodra, napięcie mięśniowe i sposób wykonywania ruchu.
Jeżeli jednocześnie obserwuje ograniczenie ruchomości dolnych żeber, zmieniony tor oddychania oraz zwiększone napięcie tkanek w obrębie jamy brzusznej, można rozszerzyć badanie o te obszary.
W zależności od jego wyników terapia może obejmować ćwiczenia, pracę z oddechem, techniki stosowane w fizjoterapii układu ruchu oraz techniki ukierunkowane na tkanki trzewne i ich otoczenie.
Nie dlatego, że „jelita powodują ból pleców”, ale dlatego, że w tym konkretnym przypadku mogą istnieć zależności pomiędzy kilkoma obszarami.
Pacjent po operacji brzucha
Innym przykładem może być osoba, u której po operacji pozostaje blizna i związane z nią uczucie napięcia lub ograniczenie ruchomości.
Fizjoterapeuta może ocenić ruchomość samej blizny, jej relację z otaczającymi tkankami, ścianą brzucha i sposobem oddychania.
W zależności od potrzeb praca może obejmować bliznę, tkanki powierzchowne i głębsze, przeponę oraz ćwiczenia.
Pacjentka po porodzie
U pacjentki po porodzie dolegliwości w obrębie miednicy mogą współistnieć ze zmianą wzorca oddechowego, napięciem ściany brzucha czy blizną po cięciu cesarskim.
Dlatego ocena nie musi ograniczać się wyłącznie do mięśni dna miednicy. Fizjoterapeuta może spojrzeć na funkcjonowanie całego obszaru – od klatki piersiowej, przez jamę brzuszną, aż po miednicę.
W każdym z tych przypadków to wynik badania, a nie sama diagnoza pacjenta, decyduje o wyborze technik terapeutycznych.
Czym właściwie jest fizjoterapia trzewna?
Fizjoterapia trzewna wykorzystuje opisane wcześniej zależności poprzez pracę manualną z tkankami trzewnymi i ich otoczeniem.
Jej celem nie jest „leczenie narządów przez dotyk”, zmienianie ich położenia ani zastępowanie diagnostyki lekarskiej.
Bodźce mechaniczne i czuciowe dostarczane podczas terapii mogą natomiast wpływać na sposób, w jaki układ nerwowy odbiera i przetwarza informacje z danego obszaru.
W tym znaczeniu terapia trzewna jest jednym z narzędzi fizjoterapeuty, a nie odrębnym sposobem leczenia całego organizmu.
Co mówią badania dotyczące terapii trzewnej?
Literatura dotycząca visceral manual therapy nadal się rozwija.
W przeglądzie opublikowanym w 2025 roku uwzględniono dziewięć badań obejmujących łącznie 326 osób z przewlekłym bólem odcinka lędźwiowego, szyi lub barku. W ośmiu analizowanych badaniach obserwowano zmniejszenie bólu po zastosowaniu terapii trzewnej, samodzielnie lub w połączeniu z konwencjonalną fizjoterapią. W części badań obserwowano również poprawę funkcji i ruchomości. Autorzy wskazują jednak na niewielkie grupy badanych i różnorodność stosowanych metod, dlatego potrzebne są dalsze badania o bardziej ujednoliconych protokołach [4].
W randomizowanym badaniu z 2023 roku obejmującym 79 osób z przewlekłym mechanicznym bólem lędźwi dodanie osteopatycznej terapii trzewnej do fizjoterapii wiązało się z większą poprawą bólu, funkcji i ograniczeń funkcjonalnych niż fizjoterapia połączona z procedurą pozorowaną [5].
Inne badanie randomizowane obejmowało osoby, u których przewlekły niespecyficzny ból lędźwi współistniał z zaparciami czynnościowymi. Po sześciu tygodniach terapii oraz podczas późniejszej obserwacji odnotowano zmniejszenie bólu i poprawę funkcji [6].
Nie oznacza to, że terapia trzewna powinna być stosowana u każdego pacjenta z bólem kręgosłupa.
Oznacza natomiast, że istnieje zarówno fizjologiczne uzasadnienie dla badania zależności trzewno-somatycznych, jak i rosnąca liczba badań klinicznych bezpośrednio analizujących zastosowanie terapii trzewnej.
Kiedy warto ją uwzględnić?
Terapia trzewna może być rozważana wtedy, gdy podczas badania widoczne są zależności pomiędzy objawami pacjenta a funkcją i napięciem struktur znajdujących się w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub miednicy.
Może dotyczyć to m.in. przewlekłych dolegliwości układu ruchu, następstw zabiegów operacyjnych, blizn ograniczających ruchomość tkanek, zaburzeń wzorca oddechowego czy problemów, w których obserwuje się zależności pomiędzy napięciem różnych obszarów ciała.
Nie oznacza to jednak, że każdy taki przypadek wymaga terapii trzewnej.
Najpierw jest badanie. Dopiero później dobór terapii.
Dlaczego więc badać coś, co nie boli?
Ponieważ miejsce objawu nie zawsze jest równoznaczne z miejscem jego mechanizmu.
Organizm funkcjonuje jako dynamiczny system zależności pomiędzy tkankami, układem nerwowym, ruchem i środowiskiem wewnętrznym.
W tym ujęciu praca z obszarem trzewnym nie jest odejściem od fizjoterapii układu ruchu.
Jest jej rozszerzeniem o kolejną warstwę informacji.
Piśmiennictwo
[1] Chang Y.C. et al. Neural circuits regulating visceral pain. Communications Biology. 2024;7:457. DOI: 10.1038/s42003-024-06148-y.
[2] Li Y. et al. Distinct circuits and molecular targets of the paraventricular hypothalamus decode visceral and somatic pain. Neuron. 2024;112(22):3734–3749.e5. DOI: 10.1016/j.neuron.2024.08.024.
[3] Keter D.L. et al. The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews. PLOS ONE. 2025;20(3):e0319586. DOI: 10.1371/journal.pone.0319586.
[4] Goldenberg M., Dahan Cohen R., Kalichman L. Visceral manual therapy as an intervention for musculoskeletal disorders: A scoping review. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2025;45:724–731. DOI: 10.1016/j.jbmt.2025.10.009.
[5] Altınbilek T. et al. Evaluation of effectiveness of osteopathic visceral manipulation in patients with chronic mechanical low back pain: A multi-center, single-blind, randomized-controlled study. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2023;69(4):500–509. DOI: 10.5606/tftrd.2023.12541.
[6] Effect of osteopathic visceral manipulation for individuals with functional constipation and chronic nonspecific low back pain: Randomized controlled trial. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2023.